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面临着需立即住院而医院床位已满的紧急情况，陈先生被医生当机立断安排到分院病房。最终由于治疗及时，陈先生顺利康复出院。然而，却被保险公司以分院级别不够为由拒赔——— 转入分院带来的麻烦…… 2006-5-23 |
[ 撰文 名华 ] |
突发急病
2004年7月8日早上6点，像往常一样准备早起锻炼身体的陈先生突然发现自己右下肢失去知觉，麻木肿胀。陈先生当时并没在意，以为是晚上风扇对着吹的时间过长所致，遂让妻子端了一盆热水来活血化淤。
然而，到了早上8点，夫妻两人都要上班时，陈先生发现问题越来越严重，肿胀已经扩大到大腿根部，且皮肤颜色紫黑，不能行走。陈妻当即给单位请了假，帮陈按摩，并继续用热水擦洗，但仍不见成效。
上午10点，陈先生夫妇赶到县人民医院看急诊。医院的外科主任经过一番仔细检查后，对陈先生说：“本院没有能力治疗此病。你这是急性血栓，赶快到省人民医院去挂急诊，不能拖延，否则后果难以预料。”就这样，陈先生夫妇当下联系到一辆跑长途的出租车，经过整整三个半小时的颠簸，赶到省人民医院。
屡遇好人
老天有眼，当天恰好是血管外科著名专家胡教授坐诊。陈妻连忙前去排队挂号，就在这时候，陈先生已忍不住胀痛，只好和医院工作人员及排队病人商量，提前就诊。就这样，在大家热心的礼让下，陈先生来到了胡教授的诊室。
胡教授一看，就提出要立即住院手术治疗。并说幸亏陈先生来得及时，血栓还没上升到肺部，否则就有生命危险。然而，就在陈妻匆忙去办入院手续时，才发现医院病房已满，陈先生必须住到位于省城另一边的分院。
当时已近下班时间，医院到分院接送病人的班车已经没有了，热心肠的胡教授叫来自己在医院当护士的女儿，让女儿开车亲自送陈先生夫妇过去，并和分院医生打电话说明了情况。
陈先生一到分院，分院医生马上安排了床位，吊针用药，并要求陈妻24小时不能离开，随时观察，并要陈妻通知家人将住院用具及时送来。
就这样，陈先生在分院治疗了整整30天，期间都是由省人民医院的教授、主治医生检查、诊治、指导用药，直至治愈出院，共花去医药费用15723元。
出院时，主治医生对陈先生说：“在我们医院接受治疗的病人中，大多数病人都由于误诊而错过了最佳治疗时间，最后留下终身遗憾，不但医疗费用多，且花费的时间长，而且手术后会或多或少失去部分工作能力。而你，是发现最快治疗最及时的，不但省去了很多住院时间，而且丝毫没有留下后遗症。”
理赔遭拒
想想这一个月中发生的一切，陈先生夫妇也感到尤为庆幸。庆幸自己及时就诊，庆幸碰到了好医生，同时也庆幸自己已经连续2年都买了住院保险。
出院后，陈先生及时拿着相关收据来到保险公司，要求理赔。然而，保险公司以就诊医院不符合合同所列医院级别为由，拒绝赔付。
原来，陈先生住院结账单上所写的医院是他们所住的分院名字，该分院虽属于省人民医院的联合诊疗中心，医疗资源共享，却在级别上只属于地段医院。虽然这种联合诊疗是医务界现在比较流行的做法。并且省人民医院也出具了证明，保险公司却始终坚持以住院收据上所列医院为客户就诊医院，而该医院属地段医院为由，拒绝赔付。
陈先生当即傻了眼，明明是省人民医院的医生诊治，怎么就拒赔了呢？如果保险合同都是这样死板的规定，以后谁还敢再买保险？
法律分析
本案的核心问题是：在保险合同指定医疗机构的联合诊疗中心，即本案中的地段医院发生的医疗费用，是否也应该算作在该指定医疗机构发生的费用予以赔偿。
通常情况下，保险公司一般都会在保险合同中明确要求被保险人在其指定或认可的医疗机构就诊，其目的主要是为了控制某些医疗机构的不规范行为。只有在医疗机构的资质信誉达到了一定的水准，其服务程序、质量才能做到比较规范稳定，服务费用才能得到有效控制。
本案中，被保险人是在病情危急必须住院，而该指定医院病房已经满员的情况下不得已而住进其联合诊疗中心的，住院期间也是由该医院的医生负责诊治和指导用药，应该说其情况具有一定的特殊性。
因此，从条款规定来看，保险公司可以被保险人所用大部分医疗资源，如器具、药品等均非指定医疗机构的医疗资源为由，认定为其资信不符合承保条件拒赔。但从道义上讲，由于被保险人转院并非本人的主观意愿，保险公司应当和被保险人协商，进行赔付。
案例警示
本案提醒各保险公司，在医疗市场不断改革发展的今天，如何更加科学的设定指定医疗保险治疗机构，把条款设计得更加科学些，是一个非常迫切的课题。
同时也提醒广大投保人，一定要把合同条款看清楚，发生风险时，尽量从一开始就向保险公司咨询理赔事宜，以避免日后不必要的麻烦。
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