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由于没有看清保单批注栏中的附加免责条款，致使王强对于保险公司的拒赔大为不解，并将保险公司告上法庭，要求对方给付住院补贴保险金。然而，到头来却发现，自己只是“赔了夫人又折兵”——— 莫把保单当儿戏 2006-3-28 |
[ 撰文 颜文俊 ] |
出险遭拒赔
王强于1996年9月24日向保险公司投保“递增型终身养老保险”，同时投保3份“特约附加住院医疗补贴保险”。附加险保险期限自1996年9月25日零时起至1997年9月24日24时止。
1997年4月和同年8月，王强两次因胃癌住院治疗，保险公司均按约支付住院补贴保险费共计人民币3660元。其后王强于1997年9月和1998年9月两次续保并缴纳了保险费，但保险公司两次均在出具的附加保险生效通知单的批注栏内注明：凡胃癌引起疾病附加险不负责。
1999年1月6日至同年3月2日，王强因患“肠梗阻”住院治疗，并据此请求保险公司给付住院补贴保险费，但保险公司以被保险人所患疾病系胃癌手术后并发症，不属保险条款规定的保险责任范围而拒绝赔付。
王强遂诉至法院，请求保险公司给付住院补贴保险金。审理中，王强因胃癌原因死亡，王强妻子作为其受益人参加诉讼。
法院判决
法院经审理认为：保险合同签订后，王强于1997年9月和1998年9月连续2年对特约附加住院医疗补贴保险合同进行了续保，保险公司亦分别在该2年的续保附加险生效通知单上批注了“凡胃癌引起疾病附加险不负责”的字样，对此，王强并未提出异议，应视为王强已接受了变更后的新的保险条款，且该条款的变更，与法不悖。法院判决对王强的诉请不予支持。
法理分析
根据我国《合同法》的规定，保险合同的订立，主要包括要约和承诺两个阶段。保险实务中，投保人向保险人提交投保单，就是一种保险合同订立过程中的要约行为。
在本案中，由于王强在1996年已投保特约附加住院医疗补贴保险，所以1997年和1998年两次均属于续保。在续保过程中，王强向保险公司提出续保申请并预缴保险费，是一种要约行为。
保险人接到投保人填具的投保单，经过核保可以完全接受也可以有条件接受。当保险人对投保人的要约完全接受时，保险人同意承保的意思表示即构成承诺，保险合同成立；当接受附加条件时，保险人的表示在法律上就构成一个反要约，保险合同是否成立，要根据投保人对于此反要约是否作出承诺进行判断。
本案中，保险公司两次均在出具的附加保险生效通知单的批注栏内注明：凡胃癌引起疾病附加险不负责。这一免责条款是1996年订立的住院医疗补贴保险所没有的，保险公司对于投保人的续保要约的接受是附有条件的，所以是一个反要约。保险合同是否成立，要视投保人王强是否做出承诺而定。
本案中投保人接到保险生效通知单后，对批注内容应能明确理解，却并未做出明示的意思表示，而表现出一种“缄默”状态，即一种不作为的默示。这种缄默能否视为对变更后新的保险条款的接受，《保险法》并没有明确规定。传统合同法理论认为，一般情况下，缄默并不被视为承诺。
但是，缄默也不是一概不能被视为承诺，在双方当事人一致同意的情况下，或者在法律有特别规定或当事人有这种习惯做法的情况下，缄默也是可以被视为承诺的。
保险合同有其不同与一般合同的特殊性———保险人履行合同的方式，很多时候是一种表面上的不作为，只有当发生保险事故时，才表现出一种积极的给付行为。在大多数情况下，那种表面看似的不作为，实际已产生保障保险利益的效果，保险人亦已为之付出相应成本。
本案中，保险公司发出附加险生效通知书，从法律意义上看只是一个新要约，但从保险实务角度说，保险公司其实从此时已经开始履行危险保障责任。何况，王强在接到附加保险生效通知单后，对批注中的免责条款并未表示异议，并在之后再一次续保。在本案中，这种缄默应视为对新要约中免责条款和履行行为的接受，是一种有效的意思表示。
因此，保险人根据变更后保险合同中新增的免责条款拒付住院补贴保险费，有法律依据。
点评：类似这样的诉讼案不在少数，大多是由于投保人在拿到保单后没有细看而引起。其实，保险合同虽然只是薄薄的几张纸，但在理赔时，它却关乎着几千几万元的救命钱。因此，提醒广大投保人，仔细阅读保险条款，莫把保单当儿戏。
链接
医疗附加险是健康保险的一种，分为住院费用型和住院补贴型两类。
住院费用型保险在被保险人生病住院时，按实际发生的医疗费用的一定比例支付的保险；
住院补贴型保险根据被保险人住院的天数每天补助一定的医疗费用，以补偿期间不能正常工作而带来的损失。
一般来讲，如果有社保或者生病住院时工作单位给予报销，建议购买住院补贴型保险，这样不会发生费用报销冲突。
初次投保医疗附加险，一般会有90天的观察期，观察期间发生的医疗费用不予赔偿。在以后各年度续保时，观察期则可免去。
不过，由于是短期险种，医疗附加险一般没有10天的退保犹豫期，购买之后即无法退保。
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