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投保一天后被保险人突然意外死亡，法院两审均判决保险公司败诉，但经调查，事实为代理人和投保人勾结骗保 投保一天后死亡…… 2006-2-21 |
[ 撰文 林文 ] |
案情回放
2004年12月3日上午，某保险公司代理人李某惊慌地来到公司柜面，称其于2004年12月2日承保的一份保额6万元的“人身意外保险”（投保人为张军，被保险人为其母赵某），被保险人赵某于12月2日凌晨5日左右因中风掉下床，经医院抢救无效于当日早晨7点30分左右死亡。
公司在审核保单时发现，代理人李某擅自在暂收收据上约定保险期间为2004年12月2日至2005年12月1日。但暂收收据中的“特别说明”栏第三条明确说明：保险责任生效日期以保险单确定的时间为准。是时，核保人员已得知被保险人赵某死亡，遂拒签保单。
张军遂向公司索赔，公司以“保险合同未成立”为由拒赔。张军不服，诉讼到法院。
法院判决
法院审理认为，原告在向保险公司投保过程中，已就保险费、保险金额、保险期间等主要合同条款达成一致，同时交纳了保险费。虽然被告尚未签发正式保险单，但原告已履行了合同主要义务，被告并已接受，故该保险合同依法成立。
被告出具的临时收款收据中载明“特别说明”第三条有关保险责任生效日期的规定，及“人身意外伤害综合保险条款”第五条关于保险期间起止规定，均系被告单方提供的格式条款。因原告与被告已就保险期间在其投保单及临时收款收据中作了特别约定，致使格式条款与该非格式条款不相一致，此时应当采用非格式条款，保险责任生效日期应以该约定为准。
被保险人在保险责任期间因脑中风死亡，属意外死亡，被告应履行赔偿义务。依照《合同法》和《保险法》的相关规定，一审法院判决如下：保险公司赔偿张某保险金6万元，并承担本案诉讼费。
保险公司不服一审判决，向市中级人民法院上诉。二审法院审理后驳回上诉，维持原判。
事实经过
保险公司明知是骗保案，但经多方调查，终未取到有利的证据。经分析，保险公司认为两审败诉的主要原因，是由于代理人擅自约定保险期间这一越权代理行为所致。遂决定追究代理人相关责任，要求其承担越权行为给公司造成损失的一半。此时代理人李某迫于处罚的压力，终于承认了被保险人是先死亡后投保的事实。
骗保经过：2004年12月2日凌晨3时左右，投保人张军之母突然死亡，张军与其战友李某（保险公司代理人）密谋骗保，事成后赔款对半分。于是连夜填写了一份“人身意外伤害保险”投保单并交张军亲笔签名，将投保时间提前写为2004年12月1日，同时李某在暂收收据上注明“保险责任起止时间为2004年12月2日至2005年12月1日”。随后，张军又找朋友搞到了一份其母因脑中风摔死的医院证明书。
保险公司在掌握了事实真相并取得有关的证据后，向市中级法院提出再审。法院再审后判决如下：撤消一、二法院的民事判决；驳回张军的诉讼请求；一、二审诉讼费由张军承担。
最终，保险公司胜诉。李某被处以2.8万元的罚款，并被清除出代理人队伍。
案例评析
本案是一起典型的内外勾结骗赔案。投保人与代理人在合谋过程中，采用先出险后投保、伪造证据、内外勾结等手段实施诈骗。近年来，基层保险公司屡屡发生签单一、二天后，投保人便死亡的案件，这类案件往往四个特点：一是大多是意外死亡，二是签单后时间集中在1天左右被保险人出险，三是调查取证难，四是内外勾结骗保。
案例警示
本案对我们有诸多的风险警示。
一、本案中之所以一、二审保险人败诉，就在于暂收收据中约定了保险合同的起止时间，因为特别约定的条款与格式条款不一致时，优先适用非格式条款。
因此，公司一方面要加强对典型案例的分析、评判、总结，掌控骗保案可能发生风险的关节点，特别是核保核赔人员要养成对风险保单的敏锐感和“嗅觉力”；另一方面对代理人要进行风险把关，代理人擅自填写特别约定的条款给公司造成损失，要承担全部责任，构成经济犯罪的移交司法机关处理。
二、建立健全各项规章制度，规范票据填写。对票据的领用、收回、签字等，严格按制度执行，建立风险预警机制，特别是对可能存在道德风险的保单，加强承保各环节的风险控制和管理，不让“内鬼”和客户有机可乘。
三、建立健全责任追究制。因违规操作、故意或过失行为给公司造成损失的，应追究有关当事人的责任，在经济上给予重罚。
四、加强对保险代理人的法制意识、职业道德教育。保险代理人不得误导、参与客户进行违背诚信义务的活动。特别在新的《保险法》实施后，需进一步加强对其代理人的管理。
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